Definizione e Incidenza
La disfunzione erettile (DE) è definita come l’incapacità persistente o ricorrente dell’uomo di raggiungere e/o mantenere una sufficiente erezione del pene, sia per la propria che per la necessità del partner, per condurre e gestire un rapporto sessuale soddisfacente. Tale condizione si può verificare saltuariamente e senza indurre problemi psicologici o gestionali, ma quando si ripete più volte e il difetto erettile diventa più importante per qualità e/o quantità allora si attivano tutta una serie di problematiche ad esso connesse. Generalmente si distingue:
- Disfunzione erettile primaria – Se l’uomo non è mai stato in grado di ottenere o sostenere erezioni per cause psicologiche e/o biologiche
- Disfunzione erettile secondaria – Se l’uomo, che precedentemente poteva ottenere e sostenere erezioni, non è più in grado di farlo, per cause organiche nel 90% dei casi
La DE persistente è un problema poco frequente al di sotto dei 40 anni di età. Generalmente l’incidenza della DE è di circa il 10% nella popolazione occidentale generale, ma arriva al 50% nell’età compresa tra i 40 ed i 70 anni, tant’è che circa il 65% degli uomini di 70 anni presenta problemi di DE, aumento dovuto soprattutto a disturbi vascolari e che si verifica con circa 10 anni di anticipo negli uomini diabetici. Purtroppo la questione viene affrontata adeguatamente solo da una piccolissima parte degli uomini interessati, a tutte le età ed in particolare negli uomini giovani, sia per minimizzare il problema che per timore o vergogna. Questo atteggiamento porta spesso al peggioramento del quadro complessivo che invece potrebbe essere risolto anche abbastanza facilmente, se non sempre rapidamente, dopo l’accurata diagnosi delle cause.
Cause
Numerosi fattori fisici e psicologi sono coinvolti nella normale funzione erettile, compresi i fattori neurologici, vascolari ed ormonali. Più semplicemente, le cause all’origine della DE possono essere:
- Organiche
Causate cioè da un’alterazione della struttura anatomica o del funzionamento fisiologico degli apparati coinvolti nel processo dell’erezione. Le cause organiche più frequenti sono quelle che colpiscono il versante vascolare dell’erezione (l’aterosclerosi dei vasi arteriosi del pene, collegata a stili di vita dannosi quali fumo, sedentarietà, obesità e/o a patologie croniche come ipertensione, diabete, ipercolesterolemia che impedisce l’aumento del flusso sanguigno necessario per portare e mantenere l’erezione); le malattie endocrine, in particolare la carenza di testosterone; le malattie neurologiche e psichiatriche in particolare la depressione e le lesioni traumatiche delle vie nervose che trasportano i segnali erettivi al pene, che possono verificarsi, ad esempio, a seguito di traumi della colonna vertebrale o a seguito di interventi chirurgici a carico di organi del basso ventre quali vescica, prostata, retto e aorta addominale.
- Psicogene
Dovute, in assenza di una causa organica rilevabile, ad un’inibizione centrale dei meccanismi dell’erezione, ossia ad alterazione sia di tipo psicologico, e quindi a carico dei processi cognitivi, che emozionali.
- Miste
Quando coesistono entrambi i fattori, psicogeni ed organici.
Nella maggioranza dei pazienti con DE, è presente una combinazione di fattori organici e psicogeni. È comunque importante notare che le classificazioni eziologiche sono relativamente semplicistiche. Infatti, la presenza di un’alterazione organica in caso di DE non esclude cause psicologiche concomitanti. Per contro il mancato rilievo di una causa organica non conferma, di per sé, l’origine esclusivamente psicogena della DE.
Cause di DE
- Malattie Vascolari
L’arteriosclerosi causa l’irrigidimento e la restrizione delle arterie, con conseguente riduzione del flusso di sangue nella rete vascolare corporea, e quindi anche nelle arterie di apporto al pene. È connessa all’età e rappresenta la causa dell’impotenza in circa il 60% degli uomini con più di 60 anni; ci sono inoltre condizioni comportamentali che possono favorirla anche in soggetti molto più giovani, come il fumo, il diabete, l’ipertensione e l’ipercolesterolemia.
- Diabete
La carenza di insulina o un suo errato impiego da parte dell’organismo, comporta un livello elevato di glucosio nel sangue; di conseguenza i vasi, soprattutto quelli piccoli, si alterano riducendo il flusso di sangue ed anche la conduzione degli stimoli nervosi viene alterata impedendo l’attività regolatoria anche dei nervi che governano l’erezione.
- Farmaci
L’utilizzo di numerosi farmaci, come quelli per la cura dell’ipertensione e delle patologie cardiovascolari, gli antidepressivi, i tranquillanti ed i sedativi, induce direttamente o indirettamente la DE, oltre ovviamente al consumo costante di alcolici, di fumo e di droghe che in un periodo di tempo medio-lungo producono inevitabilmente lesioni neurovascolari.
- Squilibri endocrini
Sono le cause meno frequenti (meno dei 5%) della DE. La carenza del testosterone, o meglio della sua forma attiva il diidrotestosterone (DHT), non solo è molto rara ma deve essere consistente (il livello ematico del testosterone deve essere minore di 2 ng/ml, e quello del DHT minore di 30 pg/ml) ed in questo caso può indurre la riduzione della libido e della conseguente risposta erettile. Anche l’eccesso stabile di prolattina (oltre i 30 ng/ml) può indurre la riduzione della risposta erettile con un meccanismo neurale ed endocrino abbastanza complesso.
- Cause neurologiche
Le lesioni del midollo spinale e le lesioni cerebrali, che determinano l’interruzione dei circuiti di controllo dell’erezione e degli stimoli sensoriali possono essere responsabili della DE. Tra queste le più frequenti sono comunque patologie gravi quali la paraplegia, l’infarto cerebrale, la sclerosi multipla, il morbo di Parkinson e di Alzheimer.
- Traumi e chirurgia pelvica
I traumi e gli interventi chirurgici della regione lombosacrale e pelvica possono indurre lesioni al midollo spinale corrispondente, alla rete neuronale pelvica e alla rete vascolare, con riduzione del sangue in afflusso (arterioso) ed aumento del sangue in deflusso (venoso), cosicché, sia in modo temporaneo che definitivo, si può determinare la DE.
- Sindrome di Peyronie
È una condizione infiammatoria poco frequente o rara di natura non chiara (microtraumi ripetuti, reazioni autoimmuni, alterazioni metaboliche locali) che produce riparazioni cicatriziali retroattive che rendono rigida la zona dei corpi cavernosi impedendone l’espansione erettile.
- Insufficienza venosa
Quando le vene ed il loro sistema di valvole non sono in grado di trattenere il sangue nel pene, l’erezione si attiva, ma non rimane stabile. Le ragioni di tale effetto sono dovute a lesioni venose determinate da cause diverse sia organiche che psicodinamiche.
- Congestione pelvica
I processi disfunzionali ed infiammatori a carico della rete venosa pelvica, in particolare del retto-sigma e della prostata inducono la congestione venoso-linfatica dell’area con determinazione dello squilibrio circolatorio e dei meccanismi di drenaggio cosicché si attivano stimoli protettivi e meccanismi di carente tenuta venosa che portano alla DE o al suo opposto acuto (erezione persistente con trombosi dei corpi cavernosi, il priapismo) che poi si evolve in insufficienza venosa.
- Cause psicologiche
La depressione, i sensi di colpa, le preoccupazioni, lo stress, l’ansia concorrono ad inibire la risposta erettile e la libido. Frequentemente ciò è dovuto alla comparsa di DE per una o più delle cause precedenti, attivando il quadro persistente di DE da paura per la prestazione, ed innescando una sorta di circuito che tende ad amplificare le vere cause della DE.
Anatomia del Pene
ll pene è costituito da una parte cilindroide, il corpo, e da una parte conoide, il glande. La struttura principale di entrambi è di tipo vascolare, ovvero è una rete di vasi ampiamente comunicanti tra loro in cui il volume di sangue e la rigidità della guaina di rivestimento costituiscono le condizioni fondamentali per l’erezione. Il corpo del pene è costituito da due corpi cilindrici dorsolaterali, chiamati corpi cavernosi, avvolti da una spessa guaina di tessuto fibroso poco elastico o tunica albuginea, e da un corpo cilindrico medio-ventrale, chiamato corpo spongioso, in cui trova posto l’uretra peniena o spongiosa. Le fibre della tunica albuginea circondano i corpi cavernosi e si uniscono per formare un setto perforato che permette a questi corpi di funzionare come un’unica unità.
I corpi cavernosi ed il corpo spongioso del pene sono circondati da un tessuto fibroso profondo, la fascia di Buck. Il tessuto cavernoso spongiforme forma una rete di spazi cavernosi interconnessi, chiamati spazi sinusoidali o lacunari. Le cellule dell’epitelio vascolare rivestono gli spazi cavernosi separati da trabecole, costituite da fasci di fibre muscolari lisce, con una matrice extracellulare (elastina, collagene, e fibroblasti).
I corpi cavernosi sono gli elementi erettili, mentre l’uretra è il canale per l’emissione dell’urina e dello sperma, connesso quindi sia alla vescica che ai dotti eiaculatori. Il glande costituisce la parte terminale del pene, e presenta al suo vertice l’apertura uretrale, il meato che serve per l’emissione all’esterno dell’urina e dello sperma. La cute, con caratteri di elevata elasticità, riveste tutto il corpo al terzo distale, fino quasi al glande, si ripiega formando il prepuzio, che ricopre più o meno completamente il glande, e al cui vertice è connesso ventralmente dal frenulo o filetto. Il pene è vascolarizzato soprattutto dall’arteria pudenda interna, che si dirama in arteria perineale e arteria peniena. L’arteria peniena si divide poi nelle arterie bulbare, uretrale, spongiosa dorsale e cavernosa. L’arteria cavernosa entra nei corpi cavernosi e decorre lungo il corpo del pene, dove si divide in molte diramazioni chiamate arterie elicine che si aprono negli spazi cavernosi. Il sangue drena dal pene attraverso le vene superficiali, intermedie e profonde. Queste ultime drenano il sangue dai corpi cavernosi e dal corpo spongioso. In base a stimoli sensoriali aumenta il flusso di sangue attraverso le arterie cavernose e le arterie elicine e questo porta all’erezione.
Fisiologia dell’Erezione
Il meccanismo dell’erezione è un evento emodinamico che coinvolge sia il Sistema Nervoso Centrale che quello vascolare. È uno dei meccanismi più sofisticati e complessi, nonché uno dei più perfetti, del corpo umano. Prevede infatti che una doppia serie di impulsi che provengono da due aree diverse del corpo, il sistema libico del cervello, dove nascono gli impulsi istintivi, e l’area dei genitali dove nascono gli impulsi di tipo sensitivo, vadano contemporaneamente ad attivare e disattivare il centro dell’erezione situato nel midollo spinale. Gli stimoli che partono dal cervello nascono da una serie di comandi che arrivano all’ipotalamo dai sensi dell’olfatto e della vista, mentre quelli che arrivano all’apparato genitale sono essenzialmente di tipo tattile. Mentre gli impulsi istintivi che sono alla base della libido partono dal cervello e arrivano ai centri lombari e sacrali dell’erezione, gli altri stimoli arrivano dalle fibre nervose collegate ai genitali esterni, coordinandosi gli uni agli altri: in mancanza di stimoli da parte di un’area, questi vengono sopperiti da quelli dell’altra area.
Gli stimoli fisici e psicologici convergono così sul centro dell’erezione per passare poi ai corpi cavernosi del pene, attraverso un circuito che attiva l’incremento di afflusso di sangue (parte arteriosa) al pene e diminuisce il deflusso (parte venosa) dal pene. Le due arterie peniene portano il sangue ai due corpi cavernosi, mentre l’arteria spongiosa lo porta al glande, cosicché l’aumento di quantità ingorga la rete vascolare dei corpi cavernosi e del glande gonfiandoli: la rigidità è dovuta al delicato equilibrio che si realizza tra la pressione aumentata nella rete vascolare e la rigidità elastica della tunica albuginea che la riveste. La pressione viene anche sostenuta dalla chiusura parziale, per compressione e contrazione delle fibre muscolari lisce nei pressi delle valvole, delle vene. Contemporaneamente al rilasciamento delle arterie cavernose si ha anche il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso. Un adeguato flusso sanguigno verso il pene costituisce quindi la chiave per fare avvenire correttamente questo processo.
Meccanismi biochimici dell’erezione
Le attuali conoscenze indicano che il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e l’attività della rete vascolare peniena necessari per l’erezione sono anche sostenuti dalla liberazione di molecole ad attività vasodilatatoria. I neurotrasmettitori vengono emessi lungo i circuiti di attivazione e disattivazione della risposta erettile del pene; quindi a seconda di quale delle due attività domina, si attiverà o disattiverà il processo erettile. In condizioni fisiologiche, uno dei principali mediatori positivi del fenomeno dell’erezione è costituito dall’Ossido Nitrico (NO), un neurotrasmettitore originariamente chiamato fattore rilasciante derivato dall’endotelio, sintetizzato a partire da arginina e rilasciato dai terminali nervosi NANC (non adrenergico non colinergico), in risposta alla stimolazione sessuale, per poi diffondere nel muscolo liscio dei corpi cavernosi. Dopo la diffusione alle cellule muscolari, l’NO attiva l’enzima citosolico guanilato ciclasi che sintetizza un secondo messaggero, la guanosina monofosfato ciclica (cGMP) a partire da GTP. Questo mediatore intracellulare (cGMP) permette il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, portando alla comparsa della tumescenza peniena e infine all’erezione. Il cGMP viene poi solitamente idrolizzato dagli isoenzimi nucleotidici ciclici fosfodiesterasi (PDE), localizzati in vari tessuti. Nel corpo cavernoso dell’uomo, l’isoenzima predominante della PDE cGMP-specifica è quella di tipo 5 (PDE5) o 5-fosfodiesterasi, che catalizza la trasformazione del cGMP in GMP terminando tale segnale attivatorio e disattivando così il processo di vasodilatazione. Come si può comprendere il processo erettile è frutto di diversi meccanismi erettivi molto delicati che possono invertirsi anche rapidamente attivandolo o disattivandolo.
Fisiopatologia dell’erezione
Il rilassamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e l’erezione del pene dipendono da un delicato equilibrio tra gli effetti di fattori vasocostrittori e vasodilatatori. Per portare il pene flaccido, tonicamente contratto, allo stato di erezione è necessario che il rilassamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso superi un determinato livello soglia. È stato evidenziato che il difetto di base nei pazienti con disfunzione erettile può essere, indipendentemente dall’eziologia, uno squilibrio tra la contrazione e la capacità di rilassamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso. Se il tono di base della muscolatura liscia del corpo cavernoso è troppo elevato, il massimo livello di rilassamento potrà rivelarsi insufficiente a permettere l’aumento del flusso ematico richiesto per una normale erezione. Se non si raggiunge o si mantiene il livello soglia di rilassamento della muscolatura liscia, la resistenza al deflusso venoso sarà insufficiente. Da ciò dipenderebbe il fatto che si possono avere erezioni con gradi diversi di rigidità.
Trattamento della DE
Il trattamento terapeutico può essere articolato in diverse soluzioni e deve sempre prevedere le eventuali terapie per le patologie connesse di tipo organico riguardanti altri organi, genitali e non, o altri distretti: queste andranno risolte o riequilibrate prima o contemporaneamente al trattamento specifico per la disfunzione erettile.
L’approccio generale dovrebbe consistere nel consigliare al paziente di ridurre il fumo ed il consumo di alcolici. Il controllo dei pazienti diabetici dovrebbe essere seguito con attenzione, valutando la possibilità di cambiare il regime farmacologico in corso, anche se il passaggio da un farmaco antipertensivo ad un altro raramente serve a migliorare la disfunzione erettile. È possibile prescrivere testosterone negli uomini anziani con accertato deficit androgenico isolato, in particolare nei pazienti con problemi di libido. Tuttavia, sarà prima necessario escludere la presenza di una neoplasia prostatica. I pazienti giovani con deficit androgeno e quelli con iperprolattinemia dovranno essere indirizzati ad un endocrinologo.
Soluzioni Terapeutiche
- Terapia sessuologia
Molti uomini sviluppano una DE su base psicologica e/o comportamentale e/o relazionale per ragioni che devono essere sempre poste in evidenza. In questo caso è necessario intervenire attraverso il semplice confronto dialettico, o con l’insegnamento di attività di deconcentrazione e recupero delle percezioni sensoriali corporee, o con percorsi shiatsu-ayurvedici opportuni per il riequilibrio ed il rilassamento, o con un lavoro di recupero della comunicazione di coppia anche, ove sia necessario, delegando la terapia allo psicologo. La consulenza sessuale rappresenta un aspetto importante di qualsiasi trattamento ed è preferibile che anche la partner sia coinvolta. La consulenza aiuta a rassicurare la coppia e ad alleviare la tensione tra i partner.
- Terapia immunotissulare
L’immunoterapia è basata sulla somministrazione, attraverso supposte o microiniezioni intradermiche, della componente Fab di anticorpi antitissulari specifici che agiscono sui tessuti bersaglio riequilibrando la funzione alterata; lo schema di somministrazione dipende dalle cause che inducono la disfunzione erettile così da agire sulle diverse componenti siano esse neuroendocrine, vascolari o peniene. Il trattamento richiede generalmente almeno 3-6 mesi e le scelte devono essere eseguite da un andrologo esperto in tale terapia.
- Terapia farmacologica orale
I due principali farmaci utilizzati per somministrazione orale sono il Sildenafil (Viagra®) e la Yohimbina (Yohimbine®, Yocon®), entrambi non induttori dell’erezione, ma sostenitori della stessa. Il Sildenafil migliora e concorre a sostenere l’erezione, normalmente indotta, poiché inibisce l’enzima 5-fostodiesterasi (PDE5) che degrada il cGMP necessario al mantenimento del messaggio biochimico dell’erezione. Questo comporta un incremento dei livelli intracellulari del neurotrasmettitore NO che induce il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, facilitando l’afflusso di sangue e la conseguente distensione dei corpi cavernosi stessi. Il Sildenafil è stato approvato per il trattamento della disfunzione erettile sia di cause organiche che psicologiche.
La Yohimbina migliora e concorre a sostenere l’erezione, normalmente indotta, poiché induce il blocco dei recettori alfa-2 adrenergici riducendo così la vasocostrizione.
Il Vardenafil (Levitra®) rappresenta un altro farmaco attivo per la terapia orale della DE: appartiene alla classe degli inibitori della PDE5 e la sua attività in vitro è stata ampiamente confrontata rispetto a quella del Sildenafil.
Il Tadalafil (Cialis®) è un altro farmaco attivo nella terapia orale della DE. Si tratta di una variante molecolare appartenente sempre alla classe degli inibitori della PDE5 ma, avendo una struttura chimica totalmente differente rispetto al Sildenafil ed al Vardenafil, presenta una farmacocinetica d’azione assolutamente particolare. Ha un’azione più prolungata nel tempo a causa di una più lenta metabolizzazione, ma mantiene tutte le problematiche tipiche del Sildenafil ed accentua alcuni rischi tra cui quello della persistenza erettiva che può portare a priapismo.
- Terapia farmacologica autoiniettiva
L’autoiniezione comporta l’impiego di un ago sottile e corto per iniettare il farmaco direttamente in uno dei corpi cavernosi, subito sotto al glande e lateralmente; il farmaco in 10-30 minuti induce l’erezione che può durare anche molte ore. I due farmaci principali utlizzati sono la prostaglandina E1 (PGE1) o Alprostadil (Caverject®) e la Papaverina (Papaverinahe Teofarma®) entrambi induttori dell’erezione attraverso il rilassamento della muscolatura liscia e quindi consentendo un elevato afflusso di sangue e vasodilatazione nei corpi cavernosi.
- Dispositivi a vuoto
Questi dispositivi hanno il merito di non essere invasivi e possono risultare efficaci in tutti gli uomini nel caso in cui altri trattamenti siano risultati inefficaci o per potenziare i risultati della terapia farmacologica. Solitamente sono dispositivi costituiti da un cilindro di plastica che viene sigillato con una guarnizione alla base del pene, che è connesso ad un aspiratore manuale all’altro estremo (dal lato del glande) così da generare il vuoto nel cilindro attorno al pene e favorire l’afflusso di sangue all’interno degli spazi cavernosi per differenza di pressione; una volta che il sangue ha gonfiato il pene, è la sua pressione che lo mantiene all’interno e il cilindro può essere rimosso lasciando un anello di gomma a tenuta alla base del pene che evita lo svuotamento, ma che deve essere rimosso al massimo dopo 30 minuti, pena il rischio di lesioni da compressione e l’innesco di reazioni di trombosi e microemorragie nella struttura del pene con i conseguenti danni. Gli svantaggi sono essenzialmente dovuti al fatto che è richiesta una certa abilità manuale di utilizzo ed un determinato periodo di tempo per poter essere applicati.
- Protesi peniene intracavernose
Queste protesi sono indicate quando la DE non può essere trattata o non dà assolutamente esiti positivi con i trattamenti precedenti anche dopo aver risolto le patologie ad essa correlate; talvolta rappresentano l’unica soluzione possibile a seguito di interventi chirurgici demolitivi per tumori o riparativi per macrotraumi pelvici. Le tipologie di protesi attualmente in uso sono due: le protesi gonfiabili e le protesi malleabili.
Le protesi gonfiabili sono costituite da due camere cilindriche connesse, con una valvola inserita nello scroto ad un serbatoio inserito nell’addome; è utilizzabile altresì un modello che compatta il serbatoio e le camere in una unica struttura endocavernosa. La valvola fa affluire il liquido dal serbatoio nelle camere che si gonfiano inducendo una erezione abbastanza rigida, oppure fa defluire il liquido dalle protesi nel serbatoio riportando la flaccidità.
Le protesi malleabili sono invece costituite da cilindri a terminazione conoide di silicone con un’anima in metallo, che consentono di rendere più o meno rigida la protesi e quindi di ottenere una discreta rigidità o una discreta flaccidità. È evidente che il pene mantiene comunque uno stato semirigido legato alla presenza delle protesi.
In entrambe le protesi, tuttavia, la consistenza del pene è ovviamente minore, ancora meno in quelle malleabili; entrambe lasciano il glande poco turgido essendo possibile una sua tensione solo nel caso in cui il flusso ematico naturale sia ancora un poco adeguato. La scelta del tipo di protesi dipende da molti fattori, tra cui il costo e la possibilità di impianto dell’uno o dell’altro modello.
- Chirurgia vascolare ricostruttiva
Questa soluzione ha indicazione molto specifica per il rischio chirurgico, per i possibili danni alla rete nervosa e per la possibile formazione di tessuto cicatriziale. In alcuni casi può essere utile la rivascolarizzazione peniena utilizzando delle protesi vascolari artificiali o naturali che riportino un corretto ed adeguato flusso di sangue al pene; alternativamente è possibile costruire un ponte tra i vasi per i corpi cavernosi ed una arteria derivata dalla radice della coscia; in particolare l’applicazione potrebbe essere utile nei pazienti giovani con uno specifico blocco arterioso. In alcuni casi di insufficienza venosa primaria dei corpi cavernosi, come ultima scelta terapeutica, si può procedere alla legatura delle vene insufficienti alla base di ciascun corpo cavernoso; il successo di tale intervento è modesto e può dar luogo a priapismo o ad instabilità nel medio-lungo periodo.
- Terapia naturopatica
L’integrità della funzionalità erettile è anche strettamente dipendente dalle scelte nutrizionali e dallo stile di vita. Scelte nutrizionali errate, quali cibi troppo elaborati o trattati, alimentazione troppo rapida e poco digeribile, carente di frutta e verdura sono spesso alla base della DE; ugualmente uno stile di vita caratterizzato dall’uso eccessivo o continuo di alcolici, dal fumo e dall’uso di droghe, da stress e sovraffaticamento o dall’eccesso di competizione è spesso alla base della DE. Questi fattori possono essere coesistenti amplificando in tal modo i modesti effetti derivati da altre condizioni negative. Il riequilibrio nutrizionale associato alla modifica dello stile di vita sono alla base della terapia naturopatica e spesso ricostituiscono la normale funzionalità erettile garantendo un elevato beneficio anche nel caso in cui siano presenti altre condizioni patologiche.
Uso di Fitoterapici
L’uso di fitoterapici, ben selezionati ed adeguatamente preparati, spesso risulta utile per integrare la terapia farmacologica o come trattamento di consolidamento quando non è necessaria la terapia farmacologica. È importate che i fitoterapici siano di elevata qualità e di adeguata preparazione. La scelta e la composizione, il dosaggio devono essere definiti dall’andrologo o da un medico fitoterapeuta. Tra i principali fitoterapici normalmente utilizzati per la DE ritroviamo il Ginseng asiatico, il Ginko biloba, la Maca, la Muira puama, il Guaranà, la Damiana, la Catuaba.