Disfunzione erettile

Definizione e Incidenza

La disfunzione erettile (DE) è definita come l’incapacità persistente o ricorrente dell’uomo di raggiungere e/o mantenere una sufficiente erezione del pene, sia per la propria che per la necessità del partner, per condurre e gestire un rapporto sessuale soddisfacente. Tale condizione si può verificare saltuariamente e senza indurre problemi psicologici o gestionali, ma quando si ripete più volte e il difetto erettile diventa più importante per qualità e/o quantità allora si attivano tutta una serie di problematiche ad esso connesse. Generalmente si distingue:

  • Disfunzione erettile primaria – Se l’uomo non è mai stato in grado di ottenere o sostenere erezioni per cause psicologiche e/o biologiche
  • Disfunzione erettile secondaria – Se l’uomo, che precedentemente poteva ottenere e sostenere erezioni, non è più in grado di farlo, per cause organiche nel 90% dei casi

La DE persistente è un problema poco frequente al di sotto dei 40 anni di età. Generalmente l’incidenza della DE è di circa il 10% nella popolazione occidentale generale, ma arriva al 50% nell’età compresa tra i 40 ed i 70 anni, tant’è che circa il 65% degli uomini di 70 anni presenta problemi di DE, aumento dovuto soprattutto a disturbi vascolari e che si verifica con circa 10 anni di anticipo negli uomini diabetici. Purtroppo la questione viene affrontata adeguatamente solo da una piccolissima parte degli uomini interessati, a tutte le età ed in particolare negli uomini giovani, sia per minimizzare il problema che per timore o vergogna. Questo atteggiamento porta spesso al peggioramento del quadro complessivo che invece potrebbe essere risolto anche abbastanza facilmente, se non sempre rapidamente, dopo l’accurata diagnosi delle cause.

Cause

Numerosi fattori fisici e psicologi sono coinvolti nella normale funzione erettile, compresi i fattori neurologici, vascolari ed ormonali. Più semplicemente, le cause all’origine della DE possono essere:

  • Organiche
    Causate cioè da un’alterazione della struttura anatomica o del funzionamento fisiologico degli apparati coinvolti nel processo dell’erezione. Le cause organiche più frequenti sono quelle che colpiscono il versante vascolare dell’erezione (l’aterosclerosi dei vasi arteriosi del pene, collegata a stili di vita dannosi quali fumo, sedentarietà, obesità e/o a patologie croniche come ipertensione, diabete, ipercolesterolemia che impedisce l’aumento del flusso sanguigno necessario per portare e mantenere l’erezione); le malattie endocrine, in particolare la carenza di testosterone; le malattie neurologiche e psichiatriche in particolare la depressione e le lesioni traumatiche delle vie nervose che trasportano i segnali erettivi al pene, che possono verificarsi, ad esempio, a seguito di traumi della colonna vertebrale o a seguito di interventi chirurgici a carico di organi del basso ventre quali vescica, prostata, retto e aorta addominale.
  • Psicogene
    Dovute, in assenza di una causa organica rilevabile, ad un’inibizione centrale dei meccanismi dell’erezione, ossia ad alterazione sia di tipo psicologico, e quindi a carico dei processi cognitivi, che emozionali.
  • Miste
    Quando coesistono entrambi i fattori, psicogeni ed organici.

Nella maggioranza dei pazienti con DE, è presente una combinazione di fattori organici e psicogeni. È comunque importante notare che le classificazioni eziologiche sono relativamente semplicistiche. Infatti, la presenza di un’alterazione organica in caso di DE non esclude cause psicologiche concomitanti. Per contro il mancato rilievo di una causa organica non conferma, di per sé, l’origine esclusivamente psicogena della DE.


Anatomia del Pene

ll pene è costituito da una parte cilindroide, il corpo, e da una parte conoide, il glande. La struttura principale di entrambi è di tipo vascolare, ovvero è una rete di vasi ampiamente comunicanti tra loro in cui il volume di sangue e la rigidità della guaina di rivestimento costituiscono le condizioni fondamentali per l’erezione. Il corpo del pene è costituito da due corpi cilindrici dorsolaterali, chiamati corpi cavernosi, avvolti da una spessa guaina di tessuto fibroso poco elastico o tunica albuginea, e da un corpo cilindrico medio-ventrale, chiamato corpo spongioso, in cui trova posto l’uretra peniena o spongiosa. Le fibre della tunica albuginea circondano i corpi cavernosi e si uniscono per formare un setto perforato che permette a questi corpi di funzionare come un’unica unità.
I corpi cavernosi ed il corpo spongioso del pene sono circondati da un tessuto fibroso profondo, la fascia di Buck. Il tessuto cavernoso spongiforme forma una rete di spazi cavernosi interconnessi, chiamati spazi sinusoidali o lacunari. Le cellule dell’epitelio vascolare rivestono gli spazi cavernosi separati da trabecole, costituite da fasci di fibre muscolari lisce, con una matrice extracellulare (elastina, collagene, e fibroblasti).
I corpi cavernosi sono gli elementi erettili, mentre l’uretra è il canale per l’emissione dell’urina e dello sperma, connesso quindi sia alla vescica che ai dotti eiaculatori. Il glande costituisce la parte terminale del pene, e presenta al suo vertice l’apertura uretrale, il meato che serve per l’emissione all’esterno dell’urina e dello sperma. La cute, con caratteri di elevata elasticità, riveste tutto il corpo al terzo distale, fino quasi al glande, si ripiega formando il prepuzio, che ricopre più o meno completamente il glande, e al cui vertice è connesso ventralmente dal frenulo o filetto. Il pene è vascolarizzato soprattutto dall’arteria pudenda interna, che si dirama in arteria perineale e arteria peniena. L’arteria peniena si divide poi nelle arterie bulbare, uretrale, spongiosa dorsale e cavernosa. L’arteria cavernosa entra nei corpi cavernosi e decorre lungo il corpo del pene, dove si divide in molte diramazioni chiamate arterie elicine che si aprono negli spazi cavernosi. Il sangue drena dal pene attraverso le vene superficiali, intermedie e profonde. Queste ultime drenano il sangue dai corpi cavernosi e dal corpo spongioso. In base a stimoli sensoriali aumenta il flusso di sangue attraverso le arterie cavernose e le arterie elicine e questo porta all’erezione.

Fisiologia dell’Erezione

Il meccanismo dell’erezione è un evento emodinamico che coinvolge sia il Sistema Nervoso Centrale che quello vascolare. È uno dei meccanismi più sofisticati e complessi, nonché uno dei più perfetti, del corpo umano. Prevede infatti che una doppia serie di impulsi che provengono da due aree diverse del corpo, il sistema libico del cervello, dove nascono gli impulsi istintivi, e l’area dei genitali dove nascono gli impulsi di tipo sensitivo, vadano contemporaneamente ad attivare e disattivare il centro dell’erezione situato nel midollo spinale. Gli stimoli che partono dal cervello nascono da una serie di comandi che arrivano all’ipotalamo dai sensi dell’olfatto e della vista, mentre quelli che arrivano all’apparato genitale sono essenzialmente di tipo tattile. Mentre gli impulsi istintivi che sono alla base della libido partono dal cervello e arrivano ai centri lombari e sacrali dell’erezione, gli altri stimoli arrivano dalle fibre nervose collegate ai genitali esterni, coordinandosi gli uni agli altri: in mancanza di stimoli da parte di un’area, questi vengono sopperiti da quelli dell’altra area.
Gli stimoli fisici e psicologici convergono così sul centro dell’erezione per passare poi ai corpi cavernosi del pene, attraverso un circuito che attiva l’incremento di afflusso di sangue (parte arteriosa) al pene e diminuisce il deflusso (parte venosa) dal pene. Le due arterie peniene portano il sangue ai due corpi cavernosi, mentre l’arteria spongiosa lo porta al glande, cosicché l’aumento di quantità ingorga la rete vascolare dei corpi cavernosi e del glande gonfiandoli: la rigidità è dovuta al delicato equilibrio che si realizza tra la pressione aumentata nella rete vascolare e la rigidità elastica della tunica albuginea che la riveste. La pressione viene anche sostenuta dalla chiusura parziale, per compressione e contrazione delle fibre muscolari lisce nei pressi delle valvole, delle vene. Contemporaneamente al rilasciamento delle arterie cavernose si ha anche il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso. Un adeguato flusso sanguigno verso il pene costituisce quindi la chiave per fare avvenire correttamente questo processo.

Meccanismi biochimici dell’erezione

Le attuali conoscenze indicano che il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e l’attività della rete vascolare peniena necessari per l’erezione sono anche sostenuti dalla liberazione di molecole ad attività vasodilatatoria. I neurotrasmettitori vengono emessi lungo i circuiti di attivazione e disattivazione della risposta erettile del pene; quindi a seconda di quale delle due attività domina, si attiverà o disattiverà il processo erettile. In condizioni fisiologiche, uno dei principali mediatori positivi del fenomeno dell’erezione è costituito dall’Ossido Nitrico (NO), un neurotrasmettitore originariamente chiamato fattore rilasciante derivato dall’endotelio, sintetizzato a partire da arginina e rilasciato dai terminali nervosi NANC (non adrenergico non colinergico), in risposta alla stimolazione sessuale, per poi diffondere nel muscolo liscio dei corpi cavernosi. Dopo la diffusione alle cellule muscolari, l’NO attiva l’enzima citosolico guanilato ciclasi che sintetizza un secondo messaggero, la guanosina monofosfato ciclica (cGMP) a partire da GTP. Questo mediatore intracellulare (cGMP) permette il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, portando alla comparsa della tumescenza peniena e infine all’erezione. Il cGMP viene poi solitamente idrolizzato dagli isoenzimi nucleotidici ciclici fosfodiesterasi (PDE), localizzati in vari tessuti. Nel corpo cavernoso dell’uomo, l’isoenzima predominante della PDE cGMP-specifica è quella di tipo 5 (PDE5) o 5-fosfodiesterasi, che catalizza la trasformazione del cGMP in GMP terminando tale segnale attivatorio e disattivando così il processo di vasodilatazione. Come si può comprendere il processo erettile è frutto di diversi meccanismi erettivi molto delicati che possono invertirsi anche rapidamente attivandolo o disattivandolo.

Fisiopatologia dell’erezione

Il rilassamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e l’erezione del pene dipendono da un delicato equilibrio tra gli effetti di fattori vasocostrittori e vasodilatatori. Per portare il pene flaccido, tonicamente contratto, allo stato di erezione è necessario che il rilassamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso superi un determinato livello soglia. È stato evidenziato che il difetto di base nei pazienti con disfunzione erettile può essere, indipendentemente dall’eziologia, uno squilibrio tra la contrazione e la capacità di rilassamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso. Se il tono di base della muscolatura liscia del corpo cavernoso è troppo elevato, il massimo livello di rilassamento potrà rivelarsi insufficiente a permettere l’aumento del flusso ematico richiesto per una normale erezione. Se non si raggiunge o si mantiene il livello soglia di rilassamento della muscolatura liscia, la resistenza al deflusso venoso sarà insufficiente. Da ciò dipenderebbe il fatto che si possono avere erezioni con gradi diversi di rigidità.

Trattamento della DE

Il trattamento terapeutico può essere articolato in diverse soluzioni e deve sempre prevedere le eventuali terapie per le patologie connesse di tipo organico riguardanti altri organi, genitali e non, o altri distretti: queste andranno risolte o riequilibrate prima o contemporaneamente al trattamento specifico per la disfunzione erettile.
L’approccio generale dovrebbe consistere nel consigliare al paziente di ridurre il fumo ed il consumo di alcolici. Il controllo dei pazienti diabetici dovrebbe essere seguito con attenzione, valutando la possibilità di cambiare il regime farmacologico in corso, anche se il passaggio da un farmaco antipertensivo ad un altro raramente serve a migliorare la disfunzione erettile. È possibile prescrivere testosterone negli uomini anziani con accertato deficit androgenico isolato, in particolare nei pazienti con problemi di libido. Tuttavia, sarà prima necessario escludere la presenza di una neoplasia prostatica. I pazienti giovani con deficit androgeno e quelli con iperprolattinemia dovranno essere indirizzati ad un endocrinologo.

Uso di Fitoterapici

L’uso di fitoterapici, ben selezionati ed adeguatamente preparati, spesso risulta utile per integrare la terapia farmacologica o come trattamento di consolidamento quando non è necessaria la terapia farmacologica. È importate che i fitoterapici siano di elevata qualità e di adeguata preparazione. La scelta e la composizione, il dosaggio devono essere definiti dall’andrologo o da un medico fitoterapeuta. Tra i principali fitoterapici normalmente utilizzati per la DE ritroviamo il Ginseng asiatico, il Ginko biloba, la Maca, la Muira puama, il Guaranà, la Damiana, la Catuaba.