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Urologia – Apparato urinario e infezioni delle vie urinarie

L’Apparato Urinario

L’apparato urinario è l’insieme di strutture finalizzate alla secrezione e all’escrezione dei prodotti di rifiuto del metabolismo, negli organismi animali. In particolare esso produce l’urina per consentire l’eliminazione dei rifiuti azotati; per questo gli animali che producono urina vengono detti ureotelici, a differenza di altre specie animali che vengono detti ammoniotelicise producono ammoniaca o uricotelici se producono acido urico.
L’urea, derivante dall’ammoniaca, viene disciolta con l’acqua nei reni e trasformata in urina per poter essere eliminata senza creare pericoli per l’organismo. Nell’uomo, l’apparato urinario è costituito da: reni, canali escretori (calici, bacinetto, uretere), vescica, uretra e muscoli sfinteri.
L’apparato urinario svolge soprattutto la funzione di depurazione del sangue e di eliminazione delle scorie in esso contenute. Questa depurazione avviene nei reni, organo principale dell’apparato escretore, costituito da una zona midollare, comprendente le piramidi renali, e da una zona corticale.

Filtrazione renale e formazione dell’urina

L’unità funzionale del rene è il nefrone (ciascun rene ne contiene circa un milione) costituito dal corpuscolo di Malpighi a sua volta composto dal glomerulo, che si trova nella parte corticale del rene, dalla capsula di Bowman e dal tubulo renale, un condotto (da 4,5 a 6,5 cm) posto in parallelo con gli altri adiacenti nel quale si distinguono 4 porzioni, ciascuna delle quali ha una sua funzione nella formazione dell’urina:

  • Tubulo contorto prossimale
  • Ansa di Henle
  • Tubulo contorto distale
  • Dotto collettore

A livello del glomerulo si ha una filtrazione pressocchè indiscriminata del plasma: il sangue, tramite l’arteriola afferente, arriva nel glomerulo dove, a causa della pressione determinata dalla presenza di un’arteriola efferente di diametro molto minore e dalla presenza di fenestrature di questo vaso che contribuiscono alla variazione della pressione, attraversa un filtro formato dai podociti. AI termine di questo processo si ottiene l’ultrafiltrato glomerulare (nei reni passano circa 79 litri/h di sangue, si producono 160-180 litri/die di filtrato), che deve però essere ulteriormente filtrato prima di diventare urina (1,5 litri/die). Passa così nel tubulo renale ed in questo percorso, dall’ultrafiltrato vengono riassorbiti selettivamente acqua e ioni sodio e secreti altri materiali, fino ad ottenere l’urina. L’urina viene formata continuamente nei reni e condotta attraverso gli ureteri fino alla vescica, che può contenere fino a 400-600 ml di urina. I muscoli circolari denominati sfinteri hanno il compito di impedire la fuoriuscita involontaria di urina. Generalmente piccoli quantitativi di urina passano dagli ureteri alla vescica ogni 10-15 sec. Quando questa raggiunge mediamente circa 150-250 ml, attraverso la segnalazione di terminazioni nervose si ha la contrazione del muscolo detrusore, che permette il rilascio degli sfinteri e l’eliminazione dell’urina attraverso l’uretra. A livello della connessione tra vescica ed ureteri c’è un meccanismo a valvola “antireflusso” che impedisce all’urina di refluire dalla vescica verso i reni e rappresenta una difesa contro le infezioni batteriche.

Infezioni dell’Apparato Urinario

L’apparato urinario maschile e femminile è frequentemente soggetto a numerose patologie. Tra queste le più comuni sono:

  • Calcoli renali
  • Incontinenza urinaria
  • Infezioni delle vie urinarie (UTI)
  • Insufficienza renale acuta
  • Insufficienza renale cronica

Infezioni delle vie urinarie (UTI)

Le infezioni delle vie urinarie (UTI) sono delle patologie molto comuni, si stima che ogni anno in Italia colpiscano circa 2-3 milioni di persone. Sono rare negli adolescenti e nei maschi in giovane età, ma sono più comuni nelle donne e nei bambini al disotto dei 2 anni. Solitamente originano quando i microrganismi patogeni, penetrano attraversano l’uretra, proliferano e si moltiplicano all’interno dell’apparato urinario e causano un’infiammazione acuta o cronica che può interessare la vescia e i relativi annessi. Ne esistono un’ampia varietà in base all’eziologia ed al tipo di danno arrecato. Le UTI si sviluppano più comunemente nella basse vie (uretra e vescica) ma, se non trattate possono diffondersi all’apparato urinario superiore (ureteri e reni). L’infezione della vescica o cistite rappresenta certamente il tipo di UTI più comune. Quella dell’uretra prende il nome di uretrite. L’infezione del rene o pielonefrite è una patologia che richiede il trattamento urgente dato che può condurre alla perdita della funzionalità renale e, nei casi più gravi, anche alla morte dell’individuo se non trattata tempestivamente.

Patogeni responsabili delle UTI

I patogeni responsabili di queste infezioni, facilmente rintracciabili tramite un semplice esame colturale delle urine, sono generalmente della specie Gram- ed in particolare l’Escherichia Coli è il patogeno responsabile dell’80% di tutte le UTI negli adulti. È un batterio normalmente presente nel colon e, provenendo dalla cute dei genitali e dell’ano, può penetrare attraverso l’uretra. In minore percentuale poi ci sono altri Enterobacteriaceae come il Proteus, Klebisella, Pseudomonas. Anche alcuni batteri Gram+ possono causare, in minore entità, infezioni urinarie e fra questi i più frequenti sono lo Staphylococcus saprophiticus (nel 5-15% dei casi) e lo Staphylococcus aureus.
Inoltre non possono essere esclusi i microrganismi solitamente normali componenti della flora batterica intestinale, genitale e/o perineale o quelli solitamente responsabili di infezioni trasmesse sessualmente, come Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis o responsabili di infezioni fungine comeCandida albicans. In questi casi, l’accertamento dell’agente patogeno viene in genere effettuato mediante prelievo di uno striscio delle secrezioni delle vie urogenitali e indagine microscopica.

Cistite

Nell’ambito delle UTI la cistite è la più frequente infezione delle basse vie urinarie ed è un’infiammazione della vescica uninaria, generalmente provocata da un’infezione batterica o più raramente dovuta a traumi, allergie o a situazioni di diminuita resistenza immunitaria (es. in seguito a radioterapia). Nella maggior parte dei casi, la cistite è riconducibile ad infezioni batteriche sostenute da Escherichia coliProteus, Klebisella, Pseudomonas, Staphylococcus saprophiticus e Staphylococcus aureus che vanno a colonizzare la vescica.
La cistite colpisce con maggiore frequenza le donne poiché la loro uretra è più corta (circa 5 cm) di quella degli uomini (16 cm circa) e quindi è più elevato per le donne il rischio di una contaminazione da parte dei batteri fecali che possono più facilmente risalire l’uretra fino alla vescica. Si calcola che circa il 25% delle donne adulte soffre di cistite almeno una volta l’anno e che una donna su due nel corso della vita soffre di almeno un episodio acuto di cistite. In particolare, l’incidenza aumenta con l’età: è molto bassa fino ai 20 anni, e dipende dall’elevata frequenza dell’attività sessuale e con le gravidanze aumenta fino a dopo la menopausa. La probabilità di cistiti ricorrenti cresce con l’aumentare del numero dei casi precedenti, mentre diminuisce tanto più lungo è stato l’intervallo tra una cistite e l’altra. Tali infezioni sono comunque frequenti anche nell’uomo di oltre 50 anni favorite dell’ipertrofia prostatica.

Sintomatologia


Sul piano clinico la cistite è caratterizzata dai seguenti sintomi irritativi:

  • Pollachiuria – Aumento transitorio o permanente del numero di minzioni durante le 24 ore, accompagnato dalla riduzione del volume vuotato per ogni atto minzione
  • Disuria – Difficoltà nell’urinare saltuaria o continua, la minzione può essere lenta e poco copiosa; tutto ciò richiede uno sforzo eccessivo, i muscoli appaiono contratti ed il getto può risultare modificato nel volume o nella forma (deviato, tortuoso ecc.) o arrestarsi improvvisamente e involontariamente
  • Bruciore o dolore durante la minzione
  • Tenesmo vescicale – Spasmo doloroso seguito dall’urgente bisogno di urinare
  • Urine torbide, a volte maleodoranti
  • Ematuria (presenza di sangue nelle urine)
  • Piuria (presenza di pus nelle urine)
  • Dolore alla schiena
  • Malessere generale

Quando l’infezione raggiunge le alte vie urinarie allora si possono avere ulteriori sintomi quali brividi, febbre alta, nausea, dolore sottocostale e vomito.

Classificazione

Le cistiti vengono classificate in base alle caratteristiche cliniche e alla presenza o meno di patologie di base, in cistiti complicate e non complicate. Queste ultime sono quelle di maggiore interesse e si possono presentare in forma acuta o in forma cronica.

Fattori predisponenti

La vescica ha una notevole resistenza alle infezioni ed in condizioni normali l’urina che contiene è sterile. Esistono tuttavia particolari condizioni che rendonono l’organismo più suscettibile all’attacco batterico. Questi microrganismi possono raggiungere la vescica per via ascendente (risalita lungo l’uretra dopo emissione con le feci), discendente (discesa dal rene) o ematica. La cistite può quindi manifestarsi per la presenza di numerose condizioni predisponenti:

  • Debilitazione del sistema immunitario – In seguito a terapia antibiotica, alimentazione irregolare o stress eccessivo
  • Età – Circa il 20-50% delle donne over 60 soffre di cistite per problemi legati alla menopausa (es. carenza estrogenica). Anche per il sesso maschile l’incidenza di cistiti, aumenta nell’età avanzata
  • Stitichezza
  • Affaticamento fisico o mentale
  • Scarsa o eccessiva igiene intima anche nei neonati e nei bambini
  • Uso di diaframma, dispositivi intra-uterini, creme spermicide, assorbenti interni e contraccettivi orali – Diminuiscono l’acidità vaginale favorendo la contaminazione e la proliferazione batterica e di
  • Uso di pantaloni o biancheria intima eccessivamente aderente
  • Agenti chimici
  • Anomalie congenite dell’apparato genito-urinario – Es. reflusso vescico-ureterale
  • Rapporti sessuali e malattie sessualmente trasmissibili – Es. Gonorrea
  • Utilizzo di catetere
  • Stenosi o restringimenti uretrali
  • Presenza di corpi estranei o patologici nella vescica – Ostruiscono il deflusso delle urine (calcoli, tumori o ipertrofia prostatica)
  • Prostatite
  • Pielonefrite
  • Diverticoli
  • Gravidanza – Determina cambiamenti ormonali e modifiche dell’apparato urinario
  • Patologie che causano un incompleto svuotamento della vescica – Es. traumi del midollo spinale
  • Diabete – La presenza di glucosio nelle urine (glicosuria) favorisce la crescita batterica
  • Non essere circoncisi

Diagnosi

La diagnosi di cistite e di infezione delle vie urinarie si basa sull’esame delle urine, sull’urinocoltura e conseguentemente sulla conta batterica, analisi che prevede la detersione della cute attorno allo sbocco dell’ uretra (glande nei maschio e vagina nella femmina) e la raccolta del flusso intermedio delle urine del paziente. In questo modo si evita la contaminazione del campione da parte dei batteri normalmente presenti a livello cutaneo.
L’analisi delle urine può rilevare la presenza di globuli bianchi nelle urine (leucocituria) che, se in numero elevato, sono indicativi di un’infezione in atto. È possibile l’esecuzione di un antibiogramma al fine di determinare il tipo di batterio responsabile dell’infezione ed impostare di conseguenza una terapia antibiotico mirata.
Se la cistite non regredisce rapidamente, se si sono avuti attacchi piuttosto frequenti o tende a divenire cronica è opportuno esaminare l’intero tratto urinario con una cistoscopia o con altri esami specialistici che consentono di evidenziare eventuali altre malattie e quindi di intervenire con terapie specifiche.
>Un esame specifico può essere utile soprattutto nei bambini che possono avere un reflusso vescica-uretrale, cioè un’alterazione, talvolta congenita, dal meccanismo di chiusura tra la vescica e l’uretra, condizione questa che predispone facilmente ad un’infezione.

Trattamento

La maggior parte delle infezioni delle vie urinarie vengono trattate con farmaci antibiotici orali, anche se in alcuni casi vengono utilizzati anche vaccini, oltre a functional foods e probiotici per ristabilire una normale flora batterica vaginale e fornire così una barriera naturale ai batteri patogeni. Tra gli antibiotici, i farmaci più utilizzati sono elencati di seguito anche se il tipo di farmaco impiegato e la durata del trattamento dipendono dal tipo di batterio responsabile dell’infezione identificata dall’urinocoltura:

  • Trimetoprim/sulfametossazolo/li>
  • Fluorochinolonici (Unidrox®, Ciproxin®, Levoxacin®)
  • Cefalosporine
  • Nitrofurantoina

Nella maggior parte dei casi si nota un miglioramento della sintomatologia entro due giorni. L’utilizzo della terapia antibiotica deve però essere considerata solo in caso di effettiva necessità, visto che la maggior parte dei patogeni tendono facilmente ad instaurare delle resistenze verso queste molecole, rendendo il trattamento vano e determinando l’instaurarsi di recidive. Queste infezioni urinarie recidivanti possono essere trattate con cicli di antibiotici a lunga durata e a basso dosaggio. L’esecuzione di una urinocoltura alla fine del trattamento garantisce l’eliminazione dell’infezione. In caso di IVU causate da clamidie o micoplasmi il trattamento richiede una maggiore durata e vengono impiegati altri tipi di antibiotici come le tetracicline o la doxaciclina. In caso di fattori predisponesti come la calcolosi o la IPB è possibile il ricorso alla terapia chirurgica.

Prevenzione

Oltre alla classica terapia antibiotica esistono delle semplici accortezze comportamentali che possono ridurre sia l’insorgenza di tali infezioni che l’attenuazione dei caratteristici segni clinici. Ciò che spesso viene sottovalutato, ma di provata efficacia, è la normale igiene sanitaria. Tali norme da sole, sono responsabili della scomparsa delle infezioni e sono anche in grado di ridurre il numero degli episodi infettivi. Tra queste ricordiamo di:

  • Effettuare un’accurata e corretta igiene intima, utilizzando dei detergenti neutri ed evitando prodotti che possono irritare l’uretra. Per le donne la detersione dovrà essere effettuata solo con movimenti compiuti dall’avanti all’indietro, per evitare una contaminazione dei genitali
  • Preferire la doccia anziché il bagno
  • Intensificare le misure igieniche nel periodo mestruale e dopo l’attività sessuale. Eventuali assorbenti interni devono essere cambiati spesso e non lasciati in loco la notte, per evitare la proliferazione di eventuali batteri presenti in vescica. Allo stesso modo bisogna cambiare tempestivamente i pannolini sporchi nei neonati
  • È opportuno urinare prima e soprattutto dopo il rapporto sessuale, poiché il flusso urinario facilita il trasporto verso l’esterno di eventuali batteri depositati durante il rapporto
  • Eseguire al massimo una lavanda vaginale a settimana, e comunque dietro consiglio medico, per non deprimere l’acidità fisiologica della vagina, primo fattore di protezione contro la proliferazione batterica
  • Evitare l’uso di contraccettivi meccanici (diaframma, creme spermicide, spirali ecc.) che possono favorire l’impianto di batteri e di contraccettivi a base di estrogeni che possono causare una stasi urinaria per riduzione della normale peristalsi delle vie escretrici
  • Evitare l’uso di indumenti intimi troppo aderenti e/o di tessuto sintetico, che favoriscono la congestione pelvica e riducono la traspirazione dei tessuti e quindi facilitano la proliferazione dei stafilococchi cutanei che da “commensali” (cioè organismi normalmente presenti nel corpo umano) diventano patogeni

Dieta e cistite

Nei pazienti affetti da cistite oltre a seguire le norme precedentemente elencate è importante attuare anche una modifica dell’alimentazione, visto che è stato osservato che alcuni fattori alimentari influenzano la suscettibilità allo sviluppo di tali infezioni.
Per ridurre il rischio di sviluppo di infezioni del tratto urinario è importante quindi:

  • Bere molto, almeno 1,5-2 litri al giorno, incrementando la quantità nei periodi più caldi, in modo da urinare con frequenza ed aiutare l’organismo ad espellere i batteri
  • Seguire una dieta sana eliminando spezie, insaccati, cibi conservati, superalcolici per ridurre la flogosi locale, oltre a bevande gassate, che, riducendo l’acidità delle urine, favoriscono la crescita batterica
  • In caso si stitichezza seguire una dieta ricca di fibre e solo in caso di necessità ricorrere a blandi lassativi, per impedire la moltiplicazione dei batteri intestinali, causa principale di infezione urinaria
  • Assumere fermenti lattici probiotici per ripristinare la normale flora batterica vaginale evitando l’insorgenza di infezioni urogenitali

Idratazione ed acidificazione

La correlazione tra l’alimentazione e le infezioni urinarie è sicuramente correlabile a due fattori importanti che sono l’idratazione e l’acidificazione.