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Neuropatie

Neuropatie Periferiche

Il sistema nervoso consiste di due componenti: il Sistema Nervoso Centrale, costituito da encefalo e midollo spinale, ed il Sistema Nervoso Periferico, costituito da nervi che connettono il Sistema Nervoso Centrale ai muscoli, alla pelle e agli organi interni. Le Neuropatie periferiche sono un eterogeneo gruppo di disturbi che colpiscono le fibre nervose periferiche.
L’unità base del Sistema Nervoso Periferico è la cellula nervosa o neurone. Ciascun neurone è formato da un corpo cellulare e da un lungo prolungamento, chiamato assone, che conduce impulsi tra il corpo cellulare e la periferia, dove entra in contatto con i recettori, strutture specializzate, presenti nei muscoli, nella pelle e negli organi interni. Molti assoni sono avvolti da una membrana, la guaina mielinica, che permette agli impulsi elettrici di trasmettersi in maniera più veloce ed efficiente. Gli assoni viaggiano insieme uniti in tronchi nervosi, che spaziano per il corpo umano come cavi di un complesso circuito elettrico. Il compito quindi del neurone è quello di inviare informazioni da una parte all’altra del corpo attraverso impulsi elettrici.

Si possono distinguere tre tipi di nervi a seconda del tipo di fibre che contengono:

  • Motori – Responsabili dei movimenti volontari
  • Sensitivi – Ci consentono di percepire il dolore, le vibrazioni, il tatto, di riconoscere le forme degli oggetti solo toccandoli, e di conoscere la posizione di parti del nostro corpo nello spazio
  • Vegetativi o Autonomici – Controllano funzioni involontarie (cioè non sotto il controllo della volontà), come il respiro, il battito cardiaco, la pressione arteriosa, le funzioni digestive e sessuali. Essi lavorano sempre, in maniera autonoma, sia quando siamo svegli sia quando dormiamo

Molte neuropatie interessano, in grado diverso, tutti e tre i tipi di fibre nervose, ma in alcuni casi solo uno o due tipi di fibre sono interessati e si parla, pertanto, di neuropatie puramente o prevalentemente motorie, sensitive, o vegetative.

Classificazione

Le Neuropatie si possono classificare in:

  • Mononeuropatie – Colpiscono singoli nervi periferici in aree ben definite e spesso sono conseguenza di una lesione traumatica, di una compressione locale, con schiacciamento del nervo, o di processi infiammatori o ischemici. La sintomatologia è, pertanto, localizzata e limitata al territorio di innervazione del nervo leso. Esempi di mononeuropatie sono le neuropatie da intrappolamento (es. Sindrome del tunnel carpale) e la paralisi di Bell, un disturbo del VII nervo cranico (nervo facciale), che contiene fibre motorie per i muscoli mimici della faccia e fibre vegetative. Nella maggior parte dei casi non si conosce la causa di questo disturbo, che si manifesta con assimetria delle labbra (ci si accorge di avere “la bocca storta”) e difficoltà a chiudere l’occhio dallo stesso lato. Possono talora associarsi disturbi dell’udito (iperacusia) e del gusto. Nella maggior parte dei casi il deficit recupera spontaneamente in periodi più o meno lunghi (da uno a 5 o più mesi) a seconda che il danno abbia interessato solo la guaina mielinica o anche l’assone.
  • Mononeuropatia multipla – Se i disturbi colpiscono simultaneamente o anche in tempi successivi due o più nervi in aree distinte. Ciò si verifica, in genere, in corso di malattie sistemiche, come ad esempio il diabete o malattie reumatologiche.
  • Polineuropatie – Rappresentano la maggioranza delle neuropatie periferiche, e si riferisce ad un interessamento bilaterale e simmetrico dei nervi periferici, ossia interessa, in maniera simile entrambi i lati del corpo. Generalmente i disturbi iniziano alle mani e ai piedi. A seconda che siano colpiti i nervi motori, sensitivi o entrambi, si parla di neuropatia motoria, sensitiva, o mista.

Cause e Sintomi

Le cause delle neuropatie sono molteplici. A seconda dell’origine le neuropatie possono essere classificate come:

  • Ereditarie – Causate da anomalie genetiche
  • Acquisite – Costituiscono la maggior parte delle neuropatie e sono dovute a malattie acquisite nel corso della vita, fattori metabolici, stress ossidativo a carico del tessuto nervoso, traumi, infezioni e infiammazioni.
  • Idiopatiche – Quando la causa della neuropatia non è nota. A seconda delle sue manifestazioni, anche la neuropatia idiopatica può essere sensitiva, motoria, o mista.

Alcune neuropatie periferiche esordiscono in maniera improvvisa, altre in maniera graduale nell’arco di anni. I sintomi dipendono dal tipo di fibre nervose interessate e dalla loro localizzazione e si concretizzano in una generale disabilità motoria dei pazienti, ma nella maggior parte dei casi si manifestano con:

  • Debolezza muscolare ed astenia – Sono sintomi dovuti ad una compromissione dei nervi motori. A seconda dell’interessamento degli arti inferiori o superiori, si può manifestare facile affaticabilità e senso di “pesantezza” agli arti.
  • Intorpidimento, formicolìo, dolore – Una lesione dei nervi sensitivi può causare sintomi molto differenti. Possono presentarsi parestesìe, che includono senso di intorpidimento, formicolio, sensazione di spilli o aghi o pizzicotti, prurito, bruciori, freddo, fitte dolorose e profonde, scosse elettriche. Questi disturbi spesso peggiorano di notte. Si possono, inoltre, avere sensazioni spiacevoli scatenate dallo stimolo tattile (disestesie), oppure riduzione (ipoestesia) e scomparsa (anestesia) della sensazione, che possono far sì che ci si tagli o scotti senza rendersene conto.
  • Assenza del senso di posizione – In presenza di questo disturbo, non si è sicuri di dove si trovino esattamente i piedi e può insorgere incoordinazione e insicurezza nel camminare. Ci si può accorgere che il modo di camminare si è modificato, è possibile trascinare i piedi, oppure la marcia si allarga nel tentativo inconscio di mantenere l’equilibrio.
  • Sensazione di “guanti” e “calzini” – È la sensazione di stare indossando guanti, calzini o ciabatte, quando invece mani e piedi sono completamente nudi.
  • Sintomi di danno alle fibre autonomiche – Una lesione delle fibre autonomiche può causare senso di instabilità e/o vertigini quando si è in piedi, costipazione, diarrea, disfunzioni sessuali, e assottigliamento della pelle, con facilità a sviluppare lividi e difficoltà nella guarigione delle ferite.

Il dolore neuropatico è patologico in quanto è caratterizzato da un processo di amplificazione dei messaggi nocicettivi che può manifestarsi sia nel sistema nervoso periferico che centrale. A differenza del dolore somatico, che proviene da terminazioni nervose e recettori del dolore situati nella cute che si avverte attraverso un danneggiamento dei tessuti, il dolore neuropatico proviene direttamente da una disfunzione dei nervi e non implica un danneggiamento in corso. Il dolore neuropatico è associato a numerosi tipi di segni e sintomi sensori che possono presentarsi da soli o insieme ad altre specifiche manifestazioni. Tra i vari meccanismi eziopatogenetici ipotizzati e dimostrati alla base dei segni e sintomi delle neuropatie periferiche meccaniche, si possono annoverare un’alterazione dei canali del sodio (neuropatie diabetiche), l’ipereccitabilità dei neuroni, variazioni improvvise nella connettività spinale, forte stress ossidativo a carico del tessuto nervoso. Anche i mediatori dei processi infiammatori sembrano avere un ruolo specifico nell’insorgenza delle neuropatie degenerative e infiammatorie. In sintesi, le cause di sintomatologia dolorosa degli arti superiori e inferiori sono numerose e di varia origine, e possono essere di interesse ortopedico (mialgie, neuropatie compressive o traumatiche). 
Infatti, un’importante percentuale di queste sindromi dolorose degli arti sono da imputare ad un’azione meccanica compressiva, di origine diversa, che agisce su una radice nervosa, tipo radicolopatie irritative o compressive, di pertinenza cervicale nel caso degli arti superiori (cervicobrachialgia), e lombosacrale per quanto attiene gli arti inferiori (lombosciatalgia), la cui causa più comune è rappresentata dall’ernia discale.

Diagnosi

Dal punto di vista diagnostico, è importante eseguire un attento esame clinico del paziente ed indagare, attraverso specifici questionari, in maniera dettagliata la tipologia dei sintomi, delle malattie pregresse e/o concomitanti del paziente, ricercare possibili fattori causali traumatici, occupazionali, esiti di interventi chirurgici, fattori carenziali (Vit B1, B6, B12), fattori tossici, ischemici, paraneoplastici. Altri esami utili alla diagnosi sono rappresentati dai test di laboratorio e indagini elettrofisiologiche quali l’elettromiografia (EMG) per lo studio della conduzione sensitivo/motoria delle fibre nervose e per la ricerca dei segni di denervazione. La TAC e la RMN inoltre sono in grado di confermare sia i sospetti diagnostici nei casi di cervicobrachialgie e lombosciatalgie, che la presenza di osteofitosi e/o di alterazioni osteartrosiche a carico delle faccette articolari o dei corpi vertebrali. La biopsia di nervo può talora fornire informazioni importanti sul tipo e sulla causa della neuropatia. Si può vedere, infatti, se il nervo presenta segni di vasculite, infiammazione o deposito di amiloide.
Una puntura lombare può essere utile per evidenziare la presenza di infezioni o infiammazioni, mentre analisi mirate del sangue e delle urine possono aiutare a identificare malattie sottostanti o difetti genetici che causano la neuropatia.

Neuropatie Acquisite


Neuropatie da intrappolamento


Neuropatie Ereditarie

Le neuropatie ereditarie sono causate da alterazioni genetiche che vengono trasmesse di generazione in generazione. Per molte di queste il difetto genetico è noto e sono disponibili tests diagnostici.

  • HSMN (Hereditary Sensory Motor Neuropathy) o Malattia di Charcot-Marie-Tooth (CMT)
    Sono le neuropatie ereditarie più frequenti. Un tempo definite Malattia di Charcot-Marie-Tooth, sono state di recente riclassificate come HSMN (neuropatie ereditarie sensitivo motorie). Se ne distinguono diversi sottotipi in base alle caratteristiche cliniche e alle alterazioni genetiche sottostanti. La HSMN tipo 1 è la più comune. È una neuropatia demielinizzante a lenta evoluzione, spesso associata ad anomalie del piede (piede cavo).
  • Neuropatia amilodotica familiare
    La neuropatia amiloidotica familiare si presenta con alterazioni sensitive e del sistema nervoso vegetativo (diarrea, impotenza, etc.). È dovuta a una mutazione di una proteina detta transtiretina. La proteina anomala si deposita sotto forma di amiloide nei nervi periferici, inducendo il danno.
  • Neuropatie in corso di porfiria
    La porfiria (malattia ereditaria da alterato metabolismo delle porfirine) si associa a neuropatia periferica, prevalentemente motoria.

Trattamento delle Neuropatie

Gli obiettivi primari del trattamento sono due: eliminare la causa della malattia e ridurre i sintomi. Per esempio, un deficit vitaminico può essere corretto con somministrazione orale o parenterale della vitamina deficitaria. Eventuali infezioni vengono trattate con antibiotici o agenti anti-virali. Malattie autoimmuni spesso rispondono alla plasmaferesi, terapie immunosoppressive o immunomodulanti (corticosteroidi, immunoglobuline endovena, o chemioterapia). Nelle neuropatie paraneoplastiche (che si associano, cioè, e talora precedono la comparsa di un tumore) il trattamento è volto ad eliminare il tumore sottostante. Le neuropatie tossiche o indotte da farmaci vengono trattate rimuovendo l’agente causale. Nel diabete, un attento controllo dell’iperglicemia aiuta a rallentare la progressione della neuropatia. A seconda della causa della neuropatia, la terapia può alleviare, rallentare o guarire la neuropatia. Una volta che il danno è bloccato, il nervo può rigenerare. Il grado di recupero dipende da quanto severo era stato il danno. Minore è stato il danno, migliore è il recupero. È, pertanto, estremamente importante una diagnosi precoce, che permetta un rapido inizio della terapia.
Per la riduzione dei sintomi delle neuropatie, è importante ridurre dolore e debolezza muscolare. Fisioterapia e ausilii fisioterapici possono essere d’aiuto nel mantenere la forza muscolare e migliorare la “performance” motoria. In linea generale, sebbene il dolore neuropatico risponda scarsamente al trattamento con FANS o analgesici puri, tali classi di farmaci sono tuttavia ugualmente e ampiamente utilizzate in queste affezioni. L’approccio più corretto, che risulta da vari studi e ricerche cliniche, sembra essere quello multidisciplinare che prevede terapia a base di farmaci antinfiammatori, analgesici, antidepressivi SSRI o SSNRI, anticonvulsivi. Alcuni farmaci (antidepressivi SSNRI, oppioidi deboli, antidepressivi triciclici) possono essere utilizzati come terapie di prima linea, a cui far seguire, come farmaci di seconda linea, anticonvulsivanti, altri antidepressivi, agenti per uso topico, oppiacei e supplementi nutrizionali.
Tra gli altri farmaci utilizzati, gli antiepilettici hanno dimostrato di ridurre l’ipereccitabilità neuronale attraverso vari meccanismi che interferiscono con l’attività neurotrasmettitoriale eccitatoria.
 La terapia prevede anche l’impiego di farmaci neuroprotettori, come l’acido alfa-lipoico, che svolgono un’azione antiossidante, così da migliorare la velocità di conduzione nervosa e il flusso ematico endoneurale, riducendo quindi il dolore e le ipodisestesie.
Il coinvolgimento dei processi di ossidazione (ROS, Reactive Oxigen Species) nell’insorgenza e peggioramento del dolore neuropatico è stato dimostrato in numerosi studi che hanno confermato come lo stress ossidativo sia un’importante determinante delle condizioni patologiche degenerative e dolorose dei nervi periferici. Le varie reazioni ossidative sembrano quindi implicate nella cascata del segnale nocicettivo doloroso e di sensibilizzazione tipico del dolore neuropatico. Alla luce di queste acquisizioni, il ruolo dell’acido alfa-lipoico risiede nella sua spiccata attività antiossidante in grado di neutralizzare le reazioni ossidative e di ridurre le forme ossidate derivanti da altri fattori; tra le sue caratteristiche è interessante segnalare che l’acido alfa-lipoico è solubile sia in acqua che nei grassi, caratteristica che lo rende unico tra gli antiossidanti. Numerosi studi clinici hanno dimostrato l’efficacia dell’acido alfa-lipoico nel migliorare i parametri di conduzione del segnale dei nervi periferici coinvolti nelle neuropatie, con incremento della funzione nervosa. Altri studi ne hanno dimostrato l’efficacia in pazienti con neuropatie periferiche, nei quali ha migliorato in maniera significativa la sintomatologia dolorosa.

RSS Journal of Orthopedic Trauma

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